Igénybejelentő lap

(a csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező)

Szolgáltató: INFOTEAM '95 Kft.
Cím: 3849 Forró, Fő út 95.
Adószám: 11584782-2-05
Bankszámlaszám: Citibank Rt. Miskolc 10800100-70000000-11298028
Cégjegyzékszám: Cg. 05-09-006626
Szolgáltató,

Előfizető neve*:
Címe*:
Adószáma*:
Személyi igazolvány száma*: (cégeknél cégjegyzékszám)
Anyja neve*: (cégeknél kapcsolattartó neve)
Számlavezető bank neve:
Bankszámlaszáma:
Telefonszám otthon*:
Telefonszám mobil*:
Telefonszám munkahelyi:
Alulírott megrendelem a SKYLan internet kiépítését a következő címre:

Az alábbi díjcsomaggal és választott e-mail címmel:
Kötelezettség vállalás módja: 2 éves szerződéssel (0 Ft eszköz díj)

Fizetés módja:		Kérem válasszon Készpénzben ügyfélszolgálaton Átutalás Csoportos beszedés
Amennyiben készpénzes ügyfélszolgálaton történő fizetést választott, kérjük válassza ki az Önnek megfelelő ügyfélszolgálatunkat.		Kérem válasszon Forró, Fő út 95. Encs, Petőfi u.10.
Választott díjcsomag:		Kérem válasszon Egyéni 1Mbit+VoIP Egyéni 2 Mbit Egyéni 4 Mbit Egyéni 6 Mbit Egyéni 8 Mbit Üzleti 1 Mbit Üzleti 2 Mbit Üzleti 4 Mbit
Választott e-mail cím:		@skylan.hu
Választott telefon szolgáltatás		Kérem válasszon VoIP 900.-Ft/hó Nem kérek telefon szolgáltatást
Kijelentem, hogy az általam bejelentett igény vonatkozásában az Általános Szerzodési Feltételek rendelkezéseit megismertem, azokat elfogadom.

ÁSZF - Megfelelősségi nyilatkozat - Vizsgálati terv és erdemények '06-'10